Нет четкого вывода о том, какой метод диализа следует использовать при терминальной стадии диабетической нефропатии. Терапия перитонеальным диализом оказывает меньшее влияние на сердечно-сосудистую систему и лучше защищает остаточную функцию почек, чем гемодиализ, и может быть более подходящей для некоторых пациентов с диабетической нефропатией.
Сроки начала перитонеального диализа у пациентов с диабетической нефропатией
Ввиду специфики терминальной стадии диабетической нефропатии лечение диализом следует начинать раньше, чем у пациентов без диабета. При отсутствии кишечной инфекции, дивертикулов, выраженных спаек брюшины и др. преддиализную подготовку можно начинать при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 20-30 мл/мин, а диализ можно начинать при СКФ. менее 15 мл/мин. При наличии тяжелых симптомов уремии, таких как ацидоз, нарушение электролитного баланса, сердечная недостаточность, тошнота, рвота и т. д., может быть целесообразен предварительный диализ.
Программа перитонеального диализа
1. Лечение перитонеальным диализатом глюкозным перитонеальным диализатом может вызвать метаболические нарушения, такие как гипергликемия; среда с низким рН, необходимая для процесса приготовления, может вызвать хроническое воспаление брюшины и повредить брюшину; после абсорбции глюкозы в организме могут образовываться терминальные продукты гликирования (КПГ), КПГ могут связываться со специальными рецепторами на различных клетках (таких как гладкомышечные клетки сосудов, эндотелиальные клетки и т. д.), что приводит к сгущению крови стенки сосуда, вызывая ишемию тканей и другие дисфункции. Диализат икодекстрина и диализат аминокислот можно использовать у пациентов с диабетической нефропатией. Первый использует полисахарид в качестве осмотического агента, который обладает характеристиками длительного поддержания осмотического давления, высокой эффективностью ультрафильтрации и меньшим образованием КПГ, и особенно подходит для пациентов с терминальной стадией диабетической нефропатии. Аминокислотный диализат не содержал глюкозы, а осмотическое давление было близко к осмотическому давлению 2,5-процентного диализата глюкозы (365 мОсм/л против 396 мОсм/л). Он может не только производить ультрафильтрацию, но и напрямую дополнять питательные вещества, которых не хватает человеческому организму (каждый мешок объемом 2 л может обеспечить 22 г аминокислот), что подходит для пациентов с диабетом на перитонеальном диализе, особенно с недоеданием.
2. Режим диализа и диализная доза. Выбор режима перитонеального диализа и диализной дозы у пациентов с диабетом должен основываться на характеристиках перитонеального транспорта, и нет существенной разницы в функции перитонеального транспорта у пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией с тХПН.
другие меры
1. Контроль гликемии. Пациенты с диабетом, находящиеся на перитонеальном диализе, должны, в принципе, использовать инсулин для контроля уровня сахара в крови в дополнение к диетическому контролю.
Диета: для обеспечения калорийности общая суточная калорийность после диализа составляет 1800-2000 ккал, в среднем 35 ккал/(кг·сут), диета с высококачественным белком 1,0-1,2 г/сут. (кг·сут) и должным образом контролируют потребление воды и натриевой соли. Дополнение водорастворимыми витаминами.
Использование инсулина. Поскольку диализат содержит большое количество глюкозы, диализным пациентам необходимо добавлять дополнительно 100-200 г глюкозы в день, что приводит к значительным колебаниям уровня сахара в крови во время лечения диализом. контроль сложнее.
Вопросы, о которых следует знать
1. Целевое значение контроля уровня сахара в крови: поддерживать нормальный уровень сахара в крови на протяжении всего процесса жидкостного обмена, контролировать постпрандиальный уровень сахара в крови, не допускать гипогликемии. Глюкоза крови натощак должна контролироваться на уровне около 7,0 ммоль/л, постпрандиальная глюкоза крови должна быть около 10 ммоль/л, а гликозилированный гемоглобин<>
2. Использование инсулина. В принципе, инсулин должен быть препаратом первого выбора для всех пациентов на перитонеальном диализе, особенно для пациентов с ПАПД. Рекомендуется использовать инсулин короткого действия, как правило, не инсулин длительного действия, поскольку у этих пациентов пролонгированный период полувыведения инсулина (сниженный почечный клиренс инсулина), а инсулин длительного действия не способствует контролю уровня сахара в крови.
3. способ введения: подкожное введение и (или) внутрибрюшинное введение. Преимущество первого состоит в том, что он прост, удобен и снижает вероятность абдоминальной инфекции. Однако из-за таких факторов, как место инъекции и концентрация, абсорбция инсулина нестабильна, уровень сахара в крови сильно колеблется, и часто возникает гипогликемия. Преимущество внутрибрюшинного введения заключается в том, что брюшина может медленно всасывать инсулин и поступать в большой круг кровообращения через воротную вену, а сам процесс ближе к физиологическому типу высвобождения инсулина. Однако внутрибрюшинное введение увеличивает вероятность внутрибрюшной инфекции, а диализный мешок и трубопровод будут поглощать инсулин, что влияет на эффективность. Пациентам часто необходимо увеличить дозу инсулина (обычно в 2-3 раза больше дозы подкожного инсулина).